Pathologie vasculaire et nerveuse

1/ L'endofibrose iliaque externe

2/ Le "feu" aux pieds





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La pratique intensive du vélo en amateur ou en professionnel peut être responsable chez certains sujets de l'apparition d'une maladie artérielle que l'on appelle l'endofibrose.
Cette affection touche, de façon sélective, une grosse artère qui est située dans le bassin : l'artère iliaque externe.
Cette maladie n'a été retrouvée que chez les cyclistes. Elle n'existe pas chez les sujets non sportifs

Rappel anatomique
L'ARTERE ILIAQUE EXTERNE
Branche de bifurcation externe de l'iliaque primitive, elle ne donne que des collatérales sur son trajet, et devient fémorale commune après son passage sous l'arcade crurale : elle est donc essentiellement destinée à irriger le membre inférieur. > Origine : à hauteur du dique lombo-sacré > Trajet : oblique en bas, en avant et en dehors, tout en dessinant deux courbures : - l'une peu marquée à concavité interne. - l'autre très marquée à concavité antérieure, la courbure sous-psoïque qui la fait plonger dans le pelvis. Ces courbures sont surtout nettes chez l'adulte âgé.
> Terminaison : sous l'arcade crurale, avec un léger changement de direction, dessinant un angle de 140° à sinus interne entre l'iliaque externe et fémorale commune. > Dimensions : longueur : 10 à 12 cm, plus importante chez la femme calibre : 9 à 10 mm > Collatérales : à part des rameaux sans grande importance, pour les ganglions lymphatiques et le psoas, deux branches doivent être étudiées. Artère épigastrique ou épigastrique inférieure (A. Epigastrica Inferiora)


Situation et trajet de l'artère iliaque externe


Cette maladie donne un rétrécissement de la lumière de l'artère qui, au début, est d'environ 40 à 50% de diminution de son diamètre.
Pourquoi l'iliaque externe ?
L'artère iliaque est le seul vaisseau du bassin qui est mobile.
L'origine de l'artère iliaque primitive et la terminaison de l'artère iliaque externe sont fixes. L'artère hypogastrique (interne) et une petite artère nourricière (externe) du muscle psoas fixent l'origine et la première portion de l'artère iliaque externe. Dans le mouvement de pédalage qui est de grande amplitude et particulier à la pratique du vélo, lorsque le sujet fléchit la cuisse sur le bassin, les deux points fixes que sont l'origine et la fin de l'artère iliaque externe se rapprochent l'un de l'autre et normalement, l'artère iliaque externe entre ces deux points décrit une sinuosité plus ou moins prononcée.
Chez les sujets atteints d'endofibrose, l'artère iliaque externe est exagérément longue.
Dans la flexion de hanche, durant le mouvement de pédalage, il se produit une plicature de l'artère iliaque externe qui a pour conséquence de diminuer le débit artériel dans les vaisseaux du membre inférieur..

Dans les efforts intensifs du pédalage : dans les montées de bosse, les sprints et les courses contre-la montre, les muscles de la cuisse et de la jambe ne reçoivent pas assez de sang pour effectuer un travail efficace et leurs souffrances perçues par le cycliste l'obligent à interrompre son effort.
Portrait robot du cycliste atteint d'endofibrose
La maladie survient habituellement chez des sujets de 20 à 29 ans en moyenne, qui ont commencé le vélo très jeune, vers l'âge de 12 à 13 ans et qui ont fait un kilométrage total depuis le début de leur carrière habituellement supérieur à 50 - 60 000 km, le plus souvent supérieur à 100 000 km

Symptomes
L'apparition des troubles se fait habituellement de façon progressive. Le cycliste atteint d'une endofibrose accuse deux types de symptômes, de survenue à peu près égale en fréquence.

> Le premier type de symptôme est une douleur paralysante de tout le membre inférieur qui part de la cuisse, parfois de la fesse, pour descendre vers la jambe. Elle est souvent décrite comme « une jambe qui ne répond plus ».
> Le deuxième type de symptôme, qui est un autre mode d'expression différent du premier, est une impression de grosse cuisse , de cuissard trop serré.
Mais toutes les impressions de « grosse cuisse » ne sont pas synonymes de maladie artérielle du cycliste. En effet, communément, la « grosse cuisse » survient après un parcours de 50 à 60 km. Ce symptôme dure environ 10 mn à 1/4 d'heure, quelle que soit l'allure de progression et disparaît spontanément. Dans l'endofibrose, et cela est très important pour le médecin qui examine le sujet, comme la survenue de la douleur paralysante, l'impression de « grosse cuisse » survient dans des circonstances très particulières et constantes : pendant la réalisation d'efforts très intenses appelés « efforts supra-maximaux ».

Circonstances d'apparition
Les circonstances d'apparition sont ainsi très précises. Les douleurs surviennent lors d'attaques, de montées de bosse, de sprints, de courses contre-la-montre, de courses poursuites sur piste.
L'intensité de la douleur oblige à interrompre l'effort supra-maximal. En dehors de ces circonstances, le sujet ne souffre pas ou ne souffre plus s'il reprend un régime de progression moins rapide. Ainsi, la douleur s'estompe puis disparaît très vite, sans que le sujet ait mis pied à terre, simplement par le fait qu'il ait diminué son régime de travail musculaire.
Cette notion d'apparition en effort supra-maximal et de disparition losque le sujet reprend une vitesse plus lente, est capitale pour évoquer le diagnostic de cette maladie artérielle. Pour confirmer le diagnostic d'endofibrose, lorsque l'interrogatoire du cycliste est évocateur, il est nécessaire de réaliser des examens complémentaires qui doivent être positifs pour que la maladie soit reconnue et qu'un traitement soit proposé.

Examens complémentaires

Le Doppler artériel est utilisé dans tous les cas. Cet examen permet de calculer la vitesse du sang qui circule dans les artères du membre inférieur à l'aide des ultrasons. Dans les conditions basales de repos, cet examen est habituellement normal.
L'échographie qui est un examen morphologique utilisant également les ultrasons, a montré une fois sur quatre l'épaississement artériel, lorsqu'elle est normale, elle n'élimine pas le diagnostic.
L'artériographie est un examen qui visualise lumière arterielle en l'opacifiant à l'aide de produits directement injectés dans le système circulatoire
Cet examen, dans l'étude des maladies artérielles, est habituellement très performant. Dans l'endofibrose, il est souvent décevant et demande une certaine expérience pour être interprété, bien que la lésion soit présente.

Traitement
Le traitement de cette affection ne peut être que chirurgical. Il vise deux buts:

1/ Raccourcir l'artère trop longue, pour supprimer l'effet intermittent de plicature de l'artère iliaque externe lors du mouvement de pédalage. La mise en rectitude de l'artère est également la seule façon de prévenir la récidive.
2/ Enlever le rétrécissement du à l'endofibrose pour redonner un calibre normal à l'artère et assurer une vascularisation normale des muscles en efforts supramaximaux.
Lors de ces efforts, le coeur débite entre 30 et 32 1 /mn et la pression artérielle est de 240 à 260 mm de mercure mesurée au membre supérieur.


Synthèse
Endofibrose iliaque externe en 10 points
1- Portrait robot: apparition chez des sujets de 20 à 29 ans. Début du cyclisme à l'âge de 12-13 ans, kilométrage total supérieur à 50-60 000, voire 100 000 kilomètres

2 - Claudication vasculaire lors d'un effort intense Sprint-Attaque-Poursuite Côte-Contre-la-montre

3 - Impression de « grosse cuisse »

4 - Examen presque toujours normal au repos

5 - Effondrement de la pression artérielle à la cheville après épreuve d'effort

6 - Le côté gauche est quatre fois plus souvent atteint que le droit

7 - L'hyperflexion du pédalage aboutit à un allongement et une plicature de l'iliaque externe

8 - L'hyperdébit et l'hyperpression endoluminale provoquent des réactions de stress de la paroi qui renforce sa structure musculaire (fibrose)

9 - L'ablation de la lésion comporte deux temps Raccourcissement artériel et Désobstruction

10 - La décision chirurgicale dépend du degré de motivation du cycliste (professionnel, amateur de haut niveau ou coureur en fin de carrière)



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Rappel anatomique

La plante du pied possède un très riche reseau sous-cutané, formé de petites veines. A ce réseau, Lejars a donné le nom de semelle veineuse. A la partie antérieure du réseau plantaire, court transversalement, le long de la racine des orteils, une arcade veineuse plantaire qui se déverse dans l'arcade dorsale par les veines interdigitales et par ses deux extrémités. Du réseau plantaire se détache encore de chaque côté une série de troncs collecteurs qui contournent le bord du pied et se jettent dans la veine marginale dorsale correspondante.
Le système veineux superficiel se compose pratiquement de la veine saphène interne ou grande saphène, qui parcourt la face interne de la jambe et de la cuisse, et de la saphène externe, qui parcourt la face postérieure de la jambe.
Le système veineux profond, comme son nom l'indique, est représenté par de grosses veines situées au centre des membres inférieurs. Ces deux systèmes veineux, superficiel et profond, se trouvent en communication étroite l'un avec l'autre grâce aux « raccords » veineux ou veines perforantes ;

Le reseau veineux du membre inférieur

Surcharge du retour veineux et pédalage
Lors de la position verticale qui correspond à la pratique habituelle de la plupart des sports, les pressions veineuses subissent d'importantes variations liées aux contractions musculaires. Les pompes périphériques, entre autres ce coeur périphérique qu'est le mollet, fournissent un effort particulièrement intense. Quand celles-ci sont saturées, voire débordées comme en cyclisme, le sang veineux cherche alors des voies de dérivation représenté en l'occurence le reseau veineux superficiel qu'il va congestionner. Les veines superficielles deviennent alors turgescentes
Semelle veineuse
La peau plantaire est profondément doublée d'un épais coussin adipeux dont les larges mailles sont tissées de cloisons fibreuses. Le sang veineux les gonfle lorsque le pied est au repos. A la marche, l'appui les chasse vers les veines superficielles. Donc, lors de la déambulation pédestre, la compression de la semelle veineuse plantaire constitue l'un des mécanismes capables d'imprimer une première poussée au sang veineux du pied. Elle se trouve perturbée lorsque la voûte plantaire « adopte » une configuration anormale (pieds creux et surtout pieds plats).
Les pieds plats bloquent le mécanisme de la semelle veineuse, celle-ci ne pouvant se remplir correctement alors que dans le cas des pieds creux, l'appui ne permet plus une « vidange » efficace.
Une chaussure à semelle rigide, la correction d'une anomalie plantaire par une semelle orthopédique mal adapté ou munie d'une voûte plus ou moins saillante, compriment et écrasent la semelle veineuse et bloquent en grande partie le retour veineux.
. Pompe musculaire du mollet
Lors du pédalage, en raison de l'absence d'extension complète des jambes, les mollets du cycliste ne se contractent pas au maximum, ce qui, bien sûr, limite l'action de la pompe musculaire. D'autre part, il est bien connu que les talons hauts rendent inactifs les muscles du mollet, or la semelle cambrée réalise un « talon » de 5 à 7 centimètres suivant les marques.
La pompe musculaire du mollet du cycliste est moins efficace que dans la marche.

Courroie de cale-pied
trop serrée elle gêne le retour veineux. Les pédales automatiques éliminent cette « source de chaleur ».

Hyperpression abdominale
La position assise et ses corollaires le relâchement des muscles abdominaux et la constipation chronique, bloquent le retour veineux par compression de la veine cave, le principal collecteur des veines des membres inférieurs.
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Brûlure des pieds par temps chaud
Au cours de l'exercice physique, les trois quarts de l'énergie dépensée sont convertis en chaleur qui, pour éviter une « surchauffe du moteur » doit être évacuée. Cette tâche est assurée par le système circulatoire. L'accélération de la circulation sous-cutanée peut atteindre un niveau 20 fois supérieur à la normale, au cours d'un effort violent (5 à 6 litres par minute) ; parallèlement, les muscles et
les organes internes voient leur irrigation diminuer.On assiste:
à un déplacement du sang vers la peau correspondant aux muscles en activité
à une augmentation du volume sanguin au niveau du reseau veineux cutané ;
à à une augmentation importante du stockage sanguin au niveau des veines des membres inférieurs ; .
à une augmentation des échanges thermiques entre les tissus profonds et superficiels . le sang veineux profond satellite de l'artère qui le réchauffe, se refroidit dans la peau au contact de l'air. Ce mécanisme d'élimination de la chaleur qui porte le nom de convection se révèle efficace dans la mesure où la température de l'air ambiant est inférieure à celle de la peau. Cela signifie sommairement que la température de l'air ne doit pas dépasser 33 - 34 degrés ; au-dessus, il y a apport par convection de la chaleur à l'organisme par le milieu environnant au contact de la peau.

D'autre part, lorsqu'il fait chaud, le pied protégé de l'air par la chaussure a du mal à se refroidir par convection. Deuxième conséquence: le pied chauffe toujours.

Facteurs assurant le retour veineux
Aspiration thoracique Pression artérielle résiduelle Semelle plantaire veineuse Contraction musculaire Péristaltisme veineux Valvule

Les remèdes du "feu aux pieds"
Pour contribuer à améliorer le retour veineux, quelques conseils peuvent être utiles :

> Lutter contre toute source de chaleur excessive car celle-ci est vasodilatatrice, c'est-à-dire qu'elle augmente la largeur des veines superficielles et rend inopérantes les valvules. Le sang stagne dans les pieds. Ainsi, seront écartés chez les « sensibles des veines » sauna, bains trop chauds, exposition prolongée au soleil, épilation à la cire chaude, chauffage d'appartement par le sol.

> Abandon de toute cause de striction en dehors des chaussettes qui bloquent le retour veineux, il faut bannir la ceinture et surtout couper l'élastique du cuissard qui sera remplacé par des bretelles. Il est curieux de constater que de nombreux cyclistes portent des bretelles mais conservent également l'élastique du cuissard intact, donc serrant l'abdomen. Pour les utilisateurs de cale-pieds eviter de trop serrer les courroies (les pedales automatiques evitent cet inconvenient)

> Correction de toute surcharge pondérale: chez les cyclistes sujets à l'embonpoint, le régime, en dehors de la randonnée, devra être rationné en sucres, féculents, matières grasses afin d'éviter l'obésité et la constipation. En effet, la surcharge pondérale aggrave les troubles de la circulation de retour en imposant aux membres inférieurs, notamment dans les « bosses » une charge excessive. D'autre part, les veines de l'obèse flottent littéralement dans un tissu mou et infiltré qui transmet mal aux vaisseaux les impulsions bénéfiques des muscles du voisinage.

> Eviter, autant que possible, la position debout prolongée. La vie moderne impose le travail debout, sur place, ou assis toute une journée, immobile.

> Gymnastique :certains mouvements de gymnastique en chambre permettent d'activer le retour veineux : marche rapide sur la pointe des pieds, mouvements de flexion sur les genoux, de flexion-extension du pied, allongé, mouvements de pédalage.

> La correction des pieds plats par des voûtes plantaires maintenues (système auto-collant) sera vivement conseillée. En effet, cette anomalie des pieds, non corrigée, bloque la semelle veineuse. On condamnera les chaussures à semelles trop cambrées qui rendent moins actifs les muscles du mollet.

> Pour ceux qui participent à de longues randonnées notamment si celles-ci se poursuivent pendant plusieurs jours, il est recommandé à l'étape, pour favoriser la circulation de retour, de porter des sandales ou sabots du Docteur Scholl Cette chaussure de relaxation présente les caractéristiques suivantes : sculptée dans un bois de haute densité, elle assure le respect de la physiologie du pied humain et contribue à mieux comprimer la "semelle veineuse" plantaire.

> Limitation de la transpiration par une hygiene adaptée et l'utilisation de produits adaptés.